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Das ZDF-Wirtschaftsmagazin WISO weist darauf hin, dass die richtige Strategie dabei helfen kann, eine Höherstufung bei der Begutachtung von Pflegeversicherten zu erreichen. Demnach wurden rund 29% der gesetzlich Pflegeversicherten und ca. 21% der privat Pflegeversicherten zunächst als nicht pflegebedürftig eingestuft. Dies könnte daran liegen, dass bei der Erstbegutachtung durch den Medizinischen Dienst Fehler gemacht worden sind, die aber verhindert oder korrigiert werden können. So führt laut WISO etwa die Hälfte aller Widersprüche zur Einstufung in eine höhere Pflegestufe.

Der Bescheid der Pflegeversicherung muss spätestens 5 Wochen nach der Begutachtung übermittelt werden und sollte dann direkt mit den eigenen Aufzeichnungen verglichen werden. Sollten sich hierbei gravierende Differenzen ergeben, kann innerhalb von 4 Wochen gegen den Bescheid Widerspruch eingelegt werden. Hierzu empfiehlt WISO, bei der zuständigen Pflegekasse Akteneinsicht zu beantragen. Zur Zusendung einer Gutachtens-Kopie, in der die Ablehnung des Antrags begründet ist, ist die Pflegekasse nach Aufforderung verpflichtet. Die Anforderung eines rechtsmittelfähigen Bescheids ist ebenfalls möglich.

Der Widerspruch selbst kann relativ formlos in wenigen Zeilen erfolgen, muss aber Datum, Versicherungsnummer und Unterschrift des Antragstellers enthalten. WISO rät dazu, den Widerspruch so ausführlich wie möglich zu begründen, diese Begründung kann jedoch auch nachgereicht werden. Wichtig ist, dass in der Begründung genau auf das Gutachten eingegangen wird. Medizinische Unterlagen des Haus- oder Facharztes, die den tatsächlichen Pflegebedarf belegen, können beigefügt werden. Ist bereits ein Pflegedienst tätig, kann dieser ein „Pflegegutachten“ erstellen, außerdem kann ein eigenes Pflegetagebuch sehr hilfreich sein.

Der Widerspruch wird in der Regel dem Erstgutachter des Medizinischen Dienstes vorgelegt. Wenn dieser nach eingehender Prüfung zu keiner anderen Einstufung kommt, muss ein neues Gutachten von einem Zweitgutachter erstellt werden. Kommt dieser nach einem weiteren Hausbesuch auch zu keinem anderen Ergebnis, wird der Fall von dem Widerspruchsausschuss behandelt. Bei einer endgültigen Ablehnung des Widerspruchs besteht die Möglichkeit eine entsprechende Klage beim Sozialgericht einzureichen. Dies ist innerhalb von vier Wochen nach der endgültigen Ablehnung möglich. Dieses Verfahren ist laut WISO kostenfrei, allerdings müssen die Rechtsanwaltskosten bei einer Niederlage selbst getragen werden.

Widerspruch einlegen bei der Pflegeversicherung
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